Cấu trúc dòng chi phí và chỉ mục đầy đủ các trường dữ liệu

XML3 là Bảng 3 – Chỉ tiêu chi tiết dịch vụ kỹ thuật và vật tư y tế. Nếu XML1 tổng hợp chi phí của cả đợt KCB và XML2 đi sâu vào từng dòng thuốc, thì XML3 mô tả chi tiết các khoản như tiền khám, ngày giường, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, vận chuyển và một số chi phí liên quan.

Đây là một trong những bảng phức tạp nhất của bộ dữ liệu BHYT vì trong cùng một cấu trúc có đồng thời thông tin về dịch vụ, vật tư, người chỉ định, người thực hiện, máy móc, chẩn đoán, thời gian, đơn giá và phân bổ thanh toán. MA_DICH_VU có thể chứa mã DVKT, tiền khám hoặc tiền giường; còn MA_VAT_TU được sử dụng cho VTYT theo các điều kiện của Bảng 3. QUYẾT ĐỊNH 3176.

Theo bảng chuẩn đang sử dụng, XML3 gồm 47 trường dữ liệu.

1. Một dòng XML3 đại diện cho điều gì?

Không nên hiểu đơn giản:

một dòng XML3 = một DVKT.

Tùy loại chi phí, một record XML3 có thể phản ánh:

• một lượt khám;
• một ngày/loại giường;
• một dịch vụ kỹ thuật;
• một vật tư y tế;
• một khoản vận chuyển;
• một khoản chi khác thuộc phạm vi Bảng 3;
• hoặc quan hệ giữa DVKT với VTYT đi kèm trong trường hợp được quy định.

Quyết định 3176 làm rõ trường hợp DVKT có VTYT kèm theo thì MA_DICH_VU ghi mã dịch vụ và MA_VAT_TU ghi mã vật tư tương ứng.

Do đó, trước khi kiểm tra một record, hệ thống phải xác định dòng này đang đại diện cho loại chi phí nào.

2. Cấu trúc logic của một dòng XML3

Có thể chia 47 trường thành sáu lớp:

Định danh và phân loại: MA_LK, STT, MA_DICH_VU, MA_VAT_TU, MA_NHOM...

Thông tin dịch vụ/vật tư: tên, gói VTYT, đơn vị tính, mã PTTT quốc tế, mã xăng dầu.

Giá và thanh toán: số lượng, đơn giá BV/BHYT, tỷ lệ thanh toán, thành tiền, trần thanh toán, mức hưởng và các nguồn chi trả.

Địa điểm và nhân lực: khoa, giường, người chỉ định, người thực hiện.

Chuyên môn và thời gian: mã bệnh, thời điểm y lệnh, thực hiện và có kết quả.

Điều kiện kỹ thuật: phương pháp vô cảm, vị trí thực hiện, máy, mã hiệu sản phẩm và tái sử dụng.

Điểm mạnh của XML3 chính là khả năng nối những lớp này thành một sự kiện chi phí có bối cảnh chuyên môn.

3. Chỉ mục đầy đủ 47 trường XML3

Các trường từ MA_DICH_VU đến DON_GIA_BH mô tả đối tượng chi phí, số lượng và giá; chuẩn cũng quy định riêng cách sử dụng MA_VAT_TU, GOI_VTYT, PHAM_VI và các mức giá khác nhau giữa bệnh viện và BHYT. QUYẾT ĐỊNH 3176.

Các trường từ TYLE_TT_DV đến T_BHTT tạo thành chuỗi tính toán và phân bổ thanh toán của từng dòng. QUYẾT ĐỊNH 3176.

Các trường cuối mô tả khoa, giường, người chỉ định/thực hiện, bệnh liên quan, thời gian, phương pháp vô cảm, vị trí, máy móc và VTYT tái sử dụng. QUYẾT ĐỊNH 3176.

4. XML3 chứa nhiều loại chi phí trong cùng một bảng

Đây là điểm khác biệt quan trọng so với XML2.

XML2 tương đối tập trung vào thuốc. Trong XML3, MA_DICH_VU có thể đại diện cho:

dịch vụ kỹ thuật, tiền khám, ngày giường và một số mã hóa đặc thù khác. SO_LUONG cũng được Quyết định 3176 diễn giải theo hướng bao gồm số lượng ngày giường, công khám, DVKT hoặc VTYT thực tế sử dụng.

Vì vậy không thể áp chung một công thức nghiệp vụ cho toàn bộ record XML3.

Ví dụ:

SO_LUONG = 1 ở một xét nghiệm có ý nghĩa khác hoàn toàn SO_LUONG = 0,5 ở một dòng ngày giường.

Rule phải xác định subtype của dòng chi phí trước.

5. MA_DICH_VU và MA_VAT_TU là hai trục chính

Với dòng DVKT, trọng tâm thường là:

MA_DICH_VU → TEN_DICH_VU.

Với dòng VTYT, cần xem:

MA_VAT_TU → TEN_VAT_TU.

Trong trường hợp VTYT được sử dụng kèm một DVKT và thuộc trường hợp phải thể hiện quan hệ, cả hai trường có thể cùng có giá trị. Quyết định 3176 cũng sửa diễn giải MA_VAT_TU theo hướng mã nhóm VTYT và làm rõ phạm vi các VTYT được thống kê riêng.

Đây là cơ sở cho các bài tiếp theo về:

DVKT nào ↔ VTYT nào ↔ có được thanh toán riêng hay đã nằm trong cơ cấu giá?

6. XML3 có hai lớp giá: giá bệnh viện và giá BHYT

Khác XML2 chỉ có DON_GIA, XML3 có:

DON_GIA_BV — giá bệnh viện;

DON_GIA_BH — giá dùng làm căn cứ thanh toán BHYT.

Hai giá trị có thể giống hoặc khác nhau tùy loại chi phí và quy định áp dụng.

Đối với VTYT có mức thanh toán BHYT, phần diễn giải sửa đổi còn quy định quan hệ giữa DON_GIA_BV, DON_GIA_BH và T_TRANTT. QUYẾT ĐỊNH 3176.

Do đó:

DON_GIA_BV ≠ DON_GIA_BH không tự động là lỗi.

Điều cần kiểm tra là lý do và quy định áp dụng cho đúng loại dịch vụ/VTYT.

7. Hai tỷ lệ thanh toán cũng phải phân biệt

XML3 có cả:

TYLE_TT_DV — tỷ lệ thanh toán đặc thù của dịch vụ;

TYLE_TT_BH — tỷ lệ thanh toán BHYT đối với DVKT/VTYT.

TYLE_TT_DV được sử dụng trong các tình huống như tiền khám nhiều lần, ngày giường chuyển khoa/nằm ghép hoặc nhiều can thiệp trong cùng lần phẫu thuật; các trường hợp còn lại theo diễn giải sửa đổi ghi 100. QUYẾT ĐỊNH 3176.

Công thức tổng quát của THANH_TIEN_BH sau sửa đổi là:

THANH_TIEN_BH = SO_LUONG × DON_GIA_BH × TYLE_TT_DV/100 × TYLE_TT_BH/100. 

Đây là lý do XML3 có nhiều rule công thức hơn XML2.

8. Một dòng XML3 còn chứa cả “ai – ở đâu – khi nào – vì sao”

Các trường:

MA_KHOA, MA_GIUONG, MA_BAC_SI, NGUOI_THUC_HIEN, MA_BENH, NGAY_YL, NGAY_TH_YL, NGAY_KQ

cho phép tái dựng tương đối rõ bối cảnh của dịch vụ.

Có thể đọc một record theo cách:

Dịch vụ gì → ở khoa nào → ai chỉ định → ai thực hiện → vì bệnh/triệu chứng nào → chỉ định lúc nào → thực hiện lúc nào → hoàn thành/có kết quả lúc nào.

Quyết định 3176 cũng mở rộng MA_BENH để có thể phản ánh bệnh, triệu chứng, trường hợp nghi ngờ cần theo dõi hoặc DVKT phục vụ chẩn đoán phân biệt; nếu để trống thì hiểu theo quan hệ với bệnh chính ở XML1. QUYẾT ĐỊNH 3176.

Đây là nền tảng quan trọng cho kiểm tra hợp lý chỉ định, nhưng vẫn không được biến quan hệ ICD–DVKT thành một phép từ chối máy móc.

9. XML3 có khả năng mô tả cả điều kiện kỹ thuật thực hiện

Nhóm cuối gồm:

PP_VO_CAM, VI_TRI_TH_DVKT, MA_MAY, MA_HIEU_SP, TAI_SU_DUNG.

Ví dụ PP_VO_CAM chỉ bắt buộc khi phẫu thuật/thủ thuật có sử dụng phương pháp vô cảm; MA_MAY không bắt buộc khi xét nghiệm được chuyển nơi khác thực hiện hoặc DVKT không thực hiện trên máy; TAI_SU_DUNG chỉ ghi 1 đối với VTYT tái sử dụng. QUYẾT ĐỊNH 3176.

Như vậy:

47 field của XML3 không đồng nghĩa với 47 giá trị phải có trên mọi record.

Requiredness phải phụ thuộc loại dòng và bối cảnh nghiệp vụ.

10. Quan hệ của XML3 với các bảng khác

XML3 có rất nhiều điểm nối:

XML1 ↔ XML3: tổng chi phí, khoa, chẩn đoán, thời gian và toàn bộ đợt KCB.

XML2 ↔ XML3: thuốc sử dụng cho DVKT có thể liên kết qua mã dịch vụ.

XML3 ↔ XML4: DVKT cận lâm sàng có thể có kết quả chi tiết ở XML4.

XML3 ↔ XML5: chỉ định và thực hiện dịch vụ phải phù hợp với diễn biến điều trị khi cần đối chiếu chuyên môn.

Vì vậy XML3 thường là bảng trung tâm của các rule cross-table.

11. Cách kiểm tra XML3 hiệu quả

Một dòng XML3 nên được xử lý theo trình tự:

xác định loại dòng chi phí → xác định field áp dụng → kiểm tra danh mục → kiểm tra người/khoa/máy → kiểm tra timeline → kiểm tra số lượng và đơn giá → kiểm tra công thức thanh toán → kiểm tra quan hệ với XML1/2/4/5.

Trong Dr5-XML, nên tách các quy tắc thành danh mục như:

dr5_service, dr5_supply, dr5_cost_group, dr5_bed, dr5_department, dr5_staff, dr5_equipment, dr5_payment_condition, dr5_field_requirement, dr5_legal_basis.

Như vậy phần code generic chỉ cần biết cách đánh giá, còn nội dung nào hợp lệ tại từng thời kỳ nằm trong các bảng dr5_....

Kết luận

XML3 không chỉ là “bảng dịch vụ kỹ thuật”.

Có thể hiểu đầy đủ hơn:

XML3 = dòng dịch vụ/VTYT + nơi thực hiện + người chỉ định/thực hiện + lý do chuyên môn + thời gian + thiết bị + giá + quyền lợi + phân bổ thanh toán.

Chính vì chứa nhiều chiều dữ liệu như vậy, XML3 vừa là bảng phức tạp, vừa là một trong những nguồn giá trị nhất cho tiền giám định.

Điểm quan trọng nhất là:

Trước khi kiểm tra một field XML3, phải xác định record đó đang đại diện cho loại chi phí nào.

Nếu bỏ qua bước này, rất dễ áp quy tắc của DVKT cho VTYT, áp quy tắc tiền khám cho ngày giường, hoặc coi một field có điều kiện là bắt buộc cho mọi dòng.