Cấu trúc, vai trò và chỉ mục đầy đủ các trường dữ liệu

XML1 là Bảng 1 – Chỉ tiêu tổng hợp khám bệnh, chữa bệnh. Đây là một trong những bảng quan trọng nhất của bộ dữ liệu XML BHYT vì nó tập hợp các thông tin tổng quát của một lần khám bệnh hoặc một đợt điều trị, từ định danh người bệnh, quyền lợi BHYT, chẩn đoán, thời gian điều trị đến tổng hợp chi phí đề nghị thanh toán.

Quyết định 130/QĐ-BYT xác định Bảng 1 cùng với Bảng 2, 3, 4 và 5 được sử dụng để cung cấp dữ liệu điện tử chi tiết về KCB cho cơ quan BHXH phục vụ quản lý, giám định, thanh toán và quyết toán chi phí KCB BHYT.

Các nội dung của XML1 sau đó tiếp tục được sửa đổi, bổ sung qua Quyết định 4750/QĐ-BYT, Quyết định 3176/QĐ-BYT và các danh mục, hướng dẫn có liên quan. Vì vậy, khi tra cứu từng field phải luôn đọc theo đúng phiên bản pháp lý tại thời điểm hồ sơ phát sinh.

1. Có thể xem XML1 là “bản tổng hợp” của một đợt KCB

Một cách đơn giản, XML1 trả lời các câu hỏi lớn:

Người bệnh là ai?

Quyền lợi BHYT như thế nào?

Người bệnh đến khám vì lý do gì, được chẩn đoán gì?

Khám hoặc điều trị ở đâu, trong thời gian nào?

Kết quả điều trị ra sao?

Tổng chi phí của đợt KCB là bao nhiêu và các bên chi trả bao nhiêu?

Trong đó MA_LK là mã đợt điều trị duy nhất, được sử dụng để liên kết XML1 với các bảng còn lại trong cùng một lần KCB. Bảng chỉ tiêu xác định đây là khóa liên kết chính của đợt KCB.

Có thể hình dung:

                         ┌── XML2: Thuốc
                         │
                         ├── XML3: DVKT - VTYT
                         │
XML1: TỔNG HỢP ĐỢT KCB ──┼── XML4: Cận lâm sàng
                         │
                         ├── XML5: Diễn biến
                         │
                         └── Các bảng liên quan khác

Do đó, XML1 là một điểm trung tâm rất thuận lợi khi bắt đầu rà soát hồ sơ.

2. XML1 không chứa toàn bộ chi tiết của đợt KCB

Tên gọi “Chỉ tiêu tổng hợp” cần được hiểu đúng.

XML1 có các trường tổng hợp như:

T_THUOC, T_VTYT, T_TONGCHI_BV, T_TONGCHI_BH, T_BHTT...

nhưng chi tiết từng thuốc hoặc từng dịch vụ không nằm ở XML1.

Ví dụ:

XML1
T_THUOC = Tổng tiền thuốc
              ↑
              │ tổng hợp từ
              │
XML2
Thuốc A
Thuốc B
Thuốc C
...

Tương tự, nhiều trường tổng chi phí trong XML1 được xác định từ các trường thành tiền của XML2 và XML3.

Vì vậy XML1 vừa có giá trị độc lập, vừa phải được đọc trong quan hệ với các bảng chi tiết.

3. Cấu trúc tổng thể của XML1

Theo bảng chỉ tiêu tổng hợp được sử dụng trong bộ tài liệu đối chiếu, XML1 hiện gồm 66 trường dữ liệu.

Có thể chia về mặt nghiệp vụ thành các nhóm lớn:

XML1
│
├── Định danh và hành chính người bệnh
├── Thông tin thẻ và quyền lợi BHYT
├── Lý do KCB, chẩn đoán và bệnh
├── Đối tượng, chuyển cơ sở và tai nạn
├── Thời gian và quá trình điều trị
├── Kết quả điều trị và ra viện
├── Tổng hợp chi phí
├── Kỳ quyết toán
└── Loại hình, khoa, cơ sở và thông tin bổ sung

Cách nhóm trên nhằm giúp người đọc dễ học. Thứ tự chính thức của field vẫn phải giữ theo Bảng 1.

4. Chỉ mục đầy đủ 66 trường của XML1

Các trường 1–21 tập trung chủ yếu vào định danh, hành chính và quyền lợi BHYT; các trường từ lý do KCB đến chuyển cơ sở, chẩn đoán và thời gian điều trị nằm ở phần giữa; cuối bảng là tổng hợp chi phí, kỳ quyết toán, loại hình KCB và các thông tin bổ sung.

5. Bốn nhóm nội dung sẽ được phân tích sâu ở các bài tiếp theo

Để tránh một bài quá dài, 66 field trên sẽ được tách thành các chuyên đề nhỏ.

Bài 1.10 tập trung vào định danh, hành chính, thẻ BHYT và thông tin quyền lợi, gồm các trường như MA_BN, HO_TEN, SO_CCCD, thông tin cư trú, MA_THE_BHYT, MA_DKBD, thời hạn thẻ và các thông tin liên quan quyền lợi.

Bài 1.11 phân tích chẩn đoán, loại hình KCB, đối tượng và chuyển cơ sở, gồm CHAN_DOAN_VAO, CHAN_DOAN_RV, các mã bệnh, MA_DOITUONG_KCB, MA_LOAI_KCB, MA_NOI_DI, MA_NOI_DEN...

Bài 1.12 đi vào các mốc thời gian, số ngày điều trị, kết quả điều trị, ra viện và kỳ quyết toán.

Bài 1.13 dành riêng cho tổng hợp chi phí, đặc biệt là quan hệ giữa XML1 với các dòng chi tiết XML2 và XML3.

6. Những quan hệ dữ liệu quan trọng cần nhận biết ngay từ XML1

Ngay ở mức tổng quan, có một số quan hệ không nên đọc tách rời.

Ví dụ:

MA_LK
  ↓
liên kết XML1 ↔ XML2 ↔ XML3 ↔ XML4 ↔ XML5...

NGAY_VAO
NGAY_VAO_NOI_TRU
NGAY_RA
SO_NGAY_DTRI
        ↓
phải phù hợp về trình tự và logic thời gian

CHAN_DOAN_RV
MA_BENH_CHINH
MA_BENH_KT
        ↓
phải phản ánh thống nhất chẩn đoán khi kết thúc KCB

T_THUOC
T_VTYT
T_TONGCHI_BV
T_TONGCHI_BH
T_BHTT
        ↓
phải đối chiếu được với dữ liệu chi tiết XML2/XML3

Quy định của Bảng 1 trực tiếp mô tả nhiều trường tổng chi phí là tổng hợp từ THANH_TIEN_BV, THANH_TIEN_BH và các thành phần thanh toán của XML2, XML3.

Do đó, một XML1 “đẹp” về mặt riêng lẻ chưa đủ. Nó còn phải khớp với dữ liệu chi tiết phía dưới.

7. Không phải cả 66 field đều luôn phải có giá trị

Danh sách 66 trường là cấu trúc của bảng, không phải danh sách 66 trường bắt buộc cho mọi hồ sơ.

Ví dụ:

• NHOM_MAU chỉ có ý nghĩa khi có thông tin;
• DIEN_THOAI có thể để trống khi người bệnh không cung cấp;
• MA_NOI_DI, MA_NOI_DEN phụ thuộc tình huống chuyển cơ sở;
• CAN_NANG_CON chỉ áp dụng khi sinh con;
• NGAY_TAI_KHAM chỉ có khi có hẹn tái khám;
• một số trường khác có điều kiện áp dụng riêng.

Ngay trong bảng chỉ tiêu, nhiều field đã quy định rõ điều kiện ghi hoặc trường hợp được để trống.

Vì vậy, không nên xây rule theo cách:

Có 66 field
→ hồ sơ nào cũng phải đủ 66 giá trị

mà phải là:

Field này có áp dụng cho hồ sơ?
            ↓
Có bắt buộc trong tình huống này?
            ↓
Nếu có giá trị thì giá trị có đúng?

8. XML1 là nơi rất phù hợp để bắt đầu tiền giám định

Do tập trung nhiều dữ liệu tổng hợp, XML1 có thể được sử dụng như “điểm vào” để hệ thống xác định bối cảnh của hồ sơ:

XML1
 ↓
Xác định người bệnh
 ↓
Xác định loại hình KCB
 ↓
Xác định chẩn đoán
 ↓
Xác định thời gian
 ↓
Xác định khoa/cơ sở
 ↓
Xác định quyền lợi BHYT
 ↓
Xác định tổng chi phí
 ↓
chọn các rule kiểm tra phù hợp

Sau đó hệ thống mới đi sâu xuống XML2, XML3, XML4, XML5 và các bảng khác.

Đây cũng là cách phù hợp để xây dựng rule theo hướng có điều kiện, thay vì áp dụng tất cả rule cho mọi hồ sơ.

Kết luận

XML1 là bản tổng hợp trung tâm của một đợt khám chữa bệnh, chứa 66 trường bao quát từ người bệnh, quyền lợi BHYT, chẩn đoán, quá trình điều trị đến tổng chi phí và thông tin đề nghị thanh toán.

Điểm cần ghi nhớ là:

XML1 cho biết bức tranh tổng thể; các bảng chi tiết cho biết những thành phần tạo nên bức tranh đó.

Vì vậy, kiểm tra XML1 phải thực hiện ở cả hai hướng: kiểm tra từng field bên trong XML1 và đối chiếu XML1 với các bảng XML liên quan.