Bài 1.32. XML12 — Dữ liệu giám định y khoa: cấu trúc, phạm vi và phương thức cung cấp dữ liệu

XML12 là Bảng 12 – Chỉ tiêu dữ liệu giám định y khoa. Khác các XML trước chủ yếu mô tả một lần khám chữa bệnh, thuốc, dịch vụ hoặc chứng từ phát sinh từ đợt KCB, XML12 phục vụ hoạt động giám định y khoa và việc giải quyết các chế độ liên quan đến kết luận của Hội đồng Giám định y khoa.

Dữ liệu của Bảng 12 bao quát toàn bộ một hồ sơ giám định: người được giám định, đối tượng giám định, loại cuộc giám định, hồ sơ giới thiệu, kết quả khám, văn bản căn cứ, tỷ lệ tổn thương cơ thể, tình trạng khuyết tật và kết luận/đề nghị của Hội đồng.

Đặc biệt, ghi chú của Bảng 12 nêu rằng các cơ sở giám định y khoa chưa kết nối liên thông với Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT, nên các trường được quy định để nhập dữ liệu trực tiếp trên Cổng tiếp nhận, phục vụ giải quyết chế độ cho đối tượng giám định, trừ giám định pháp y.

Do đó:

XML12 về mặt tên gọi nằm trong hệ thống các bảng dữ liệu, nhưng không nên mặc định rằng phương thức cung cấp hiện tại giống các XML KCB được trích chuyển tự động từ HIS.

1. Cấu trúc đầy đủ 35 trường XML12

Bảng 12 hiện gồm 35 chỉ tiêu:

Một khác biệt đáng chú ý là không có MA_LK trong Bảng 12. Do đó không nên xây quan hệ kỹ thuật mặc định kiểu XML12.MA_LK → XML1.MA_LK như các bảng KCB khác.

2. Nhóm định danh người được giám định và Hội đồng

Ba trường đầu xác định Hội đồng và thời điểm giám định:

• NGUOI_CHU_TRI: họ tên người chủ trì;
• CHUC_VU: mã 1 là Chủ tịch, mã 2 là người ký thay Chủ tịch;
• NGAY_HOP: ngày Hội đồng họp theo định dạng yyyymmdd.

Tiếp theo là thông tin người được giám định: HO_TEN, NGAY_SINH, SO_CCCD, thông tin cấp giấy tờ và địa chỉ cư trú.

SO_CCCD sau sửa đổi được diễn giải theo hướng sử dụng số định danh cá nhân trên thẻ căn cước, CCCD, giấy chứng nhận căn cước hoặc giấy khai sinh; người nước ngoài ghi hộ chiếu. Trường hợp bất khả kháng như trẻ sơ sinh hoặc người mất ý thức, tâm thần không lấy được số định danh thì được phép để trống.

Vì vậy:

SO_CCCD rỗng không tự động là lỗi; phải xét đúng ngoại lệ được chuẩn nêu.

3. Đối tượng và loại hình giám định

MA_DOI_TUONG là trường quan trọng để xác định giám định phục vụ chế độ nào.

Bảng quy định các mã như:

• BB: bệnh binh;
• BHXH1L: hưởng BHXH một lần;
• BNN: bệnh nghề nghiệp;
• CĐHH: chất độc hóa học;
• KNLĐH: nghỉ hưu trước tuổi;
• KNLĐT: tuất;
• NKT: người khuyết tật;
• NVQS: khám tuyển nghĩa vụ quân sự;
• TB: thương binh;
• TH: giám định tổng hợp;
• TNLĐ: tai nạn lao động.

Một người có thể có nhiều mã, phân cách bằng dấu chấm phẩy.

KHAM_GIAM_DINH xác định loại cuộc giám định với các mã từ 1 đến 8, gồm lần đầu, giám định lại, tái phát, phúc quyết, phúc quyết lần cuối, bổ sung, vết thương còn sót và giám định tổng hợp.

Hai trường này phải được kiểm tra cùng nhau.

Ví dụ, các field chỉ dành cho người khuyết tật không nên bị yêu cầu nếu MA_DOI_TUONG không phải nhóm tương ứng.

4. Hồ sơ, đơn vị giới thiệu và căn cứ pháp lý

Một hồ sơ giám định còn được mô tả bởi:

SO_GIAY_GIOI_THIEU → NGAY_DE_NGHI → MA_DONVI → GIOI_THIEU_CUA.

MA_DONVI là mã cơ quan hoặc đơn vị quản lý/giới thiệu đối tượng khám giám định; GIOI_THIEU_CUA là tên đầy đủ của đơn vị đó.

SO_VAN_BAN_CAN_CU ghi đầy đủ số hiệu văn bản làm căn cứ khám và kết luận giám định. Nếu có nhiều văn bản thì phân cách bằng dấu chấm phẩy.

Điểm cần lưu ý là văn bản căn cứ phụ thuộc đối tượng giám định và thời điểm áp dụng. Không nên xây một danh sách cố định trong code.

Danh sách căn cứ cần được quản lý theo phiên bản để khi quy định thay đổi, hệ thống chủ yếu cập nhật dữ liệu danh mục thay vì sửa engine.

5. Tỷ lệ tổn thương cơ thể và kết quả giám định

XML12 có ba trường tỷ lệ:

TYLE_TTCT_CU

Tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần giám định trước gần nhất. Nếu không có tỷ lệ trước đó thì được để trống.

TYLE_TTCT_MOI

Tỷ lệ tổn thương cơ thể của lần giám định hiện tại theo kết luận Hội đồng.

TONG_TYLE_TTCT

Chỉ ghi trong các trường hợp được chuẩn nêu như:

• giám định tổng hợp;
• giám định bổ sung;
• giám định vết thương còn sót.

Vì vậy không được áp rule:

“Mọi XML12 đều phải có TONG_TYLE_TTCT.”

Đây là requiredness có điều kiện dựa trên KHAM_GIAM_DINH.

KET_QUA_KHAM ghi kết quả khám của Hội đồng như thể hiện trong Biên bản giám định y khoa. DE_NGHI ghi nội dung đề nghị.

6. Khuyết tật và các trường chỉ áp dụng theo đối tượng

DANG_KHUYETTAT chỉ áp dụng cho trường hợp khám giám định người khuyết tật.

Các mã gồm:

1. khuyết tật vận động;
2. khuyết tật nghe, nói;
3. khuyết tật nhìn;
4. khuyết tật thần kinh, tâm thần;
5. khuyết tật trí tuệ;
6. khuyết tật khác.

MUC_DO_KHUYETTAT cũng chỉ áp dụng cho trường hợp này, gồm các mức:

1. thực hiện được;
2. thực hiện được nhưng cần trợ giúp;
3. không thực hiện được;
4. không xác định được.

DUOC_XACDINH dùng để ghi nội dung xác định đối với trường hợp người được giám định không tự kiểm soát hoặc không tự thực hiện các hoạt động sinh hoạt cá nhân và cần người theo dõi, trợ giúp, chăm sóc hoàn toàn theo căn cứ được bảng dẫn chiếu.

Như vậy, XML12 là một ví dụ điển hình mà:

“Có field trong schema” hoàn toàn không đồng nghĩa “field bắt buộc cho mọi record”.

7. Phạm vi và phương thức cung cấp dữ liệu

Ghi chú cuối Bảng 12 rất quan trọng.

Theo nội dung hiện có trong bộ chuẩn:

• các cơ sở giám định y khoa chưa kết nối liên thông với Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam;
• Bảng 12 quy định các trường thông tin cần thiết để nhập dữ liệu trực tiếp trên Cổng tiếp nhận;
• mục đích là phục vụ giải quyết chế độ cho các đối tượng giám định;
• không áp dụng cho giám định pháp y.

Do đó, cần phân biệt:

chuẩn dữ liệu ≠ bắt buộc phải có file XML trích xuất tự động từ HIS trong mọi trường hợp.

Ở thời điểm và nội dung mà bộ chuẩn này mô tả, phương thức cung cấp XML12 có tính chất nhập trực tiếp trên Cổng.

Nếu trong tương lai cơ chế liên thông được thay đổi, engine Dr5-XML phải xác định phiên bản quy định theo thời điểm, thay vì giữ cứng giả định “nhập tay” hoặc “trích chuyển XML”.

8. Tiền kiểm XML12 trong Dr5-XML

XML12 phù hợp với kiến trúc generic của dự án nhưng cần được xử lý khác các bảng KCB vì không có MA_LK.

Các kiểm tra có giá trị cao gồm:

• CHUC_VU ngoài domain 1–2;
• NGAY_HOP, NGAY_CHUNG_TU, NGAY_DE_NGHI sai định dạng hoặc trình tự bất hợp lý;
• MA_DOI_TUONG chứa mã không thuộc danh mục áp dụng;
• KHAM_GIAM_DINH ngoài domain;
• giám định lần đầu nhưng lại có dữ liệu quá trình trước không phù hợp;
• TONG_TYLE_TTCT xuất hiện hoặc bị thiếu không phù hợp loại giám định;
• DANG_KHUYETTAT, MUC_DO_KHUYETTAT xuất hiện ở đối tượng không phải giám định người khuyết tật;
• đơn vị giới thiệu có mã nhưng thiếu tên hoặc hai thông tin không tương thích;
• văn bản căn cứ không phù hợp đối tượng/thời kỳ;
• tỷ lệ tổn thương cơ thể nằm ngoài miền giá trị hợp lệ.

Trong Dr5-XML vẫn chỉ cần sáu danh mục chuẩn:

• dr5_xml_field: đặc tả 35 field;
• dr5_xml_required: requiredness theo loại đối tượng và loại giám định;
• dr5_xml_relation: quan hệ giữa các trường, timeline và điều kiện chéo;
• dr5_catalog_binding: mã đối tượng, chế độ, đơn vị, loại khuyết tật và danh mục liên quan;
• dr5_payment_condition: chỉ sử dụng khi thực sự có điều kiện giải quyết quyền lợi/thanh toán cần kiểm tra;
• dr5_legal_basis: quản lý các văn bản căn cứ và khoảng hiệu lực.

Các chú thích “Sau 3176” trong bảng tổng hợp của dự án có nhắc Thông tư 01/2025, Quyết định 1849/QĐ-BYT và Quyết định 1978/QĐ-BYT ở một số trường. Do đây là chú thích tổng hợp, khi chuyển thành rule pháp lý chính thức cần đối chiếu trực tiếp từng văn bản nguồn trước khi coi là căn cứ cứng.

Kết luận

XML12 có thể được hiểu theo chuỗi:

Người được giám định → đối tượng giám định → loại cuộc giám định → hồ sơ giới thiệu → Hội đồng → kết quả khám → văn bản căn cứ → tỷ lệ tổn thương cơ thể → kết luận/đề nghị.

Ba điểm quan trọng nhất là:

XML12 không có MA_LK, nên không được thiết kế như một bảng chi tiết trực thuộc đợt KCB theo cách XML2–XML11 thường được liên kết.

Nhiều trường chỉ phát sinh theo loại đối tượng hoặc loại giám định; không được yêu cầu toàn bộ 35 field cho mọi hồ sơ.

Theo ghi chú của Bảng 12 trong bộ chuẩn hiện có, dữ liệu phục vụ giám định y khoa được nhập trực tiếp trên Cổng tiếp nhận do các cơ sở giám định y khoa chưa liên thông tự động; phạm vi này không bao gồm giám định pháp y.

Với Dr5-XML, Bảng 12 vì vậy nên được xem là một schema nghiệp vụ chuyên ngành có điều kiện, trong đó trọng tâm kiểm tra là tính đúng của đối tượng, loại giám định, tỷ lệ tổn thương, căn cứ pháp lý và tính nhất quán của biên bản Hội đồng, hơn là các quan hệ chi phí KCB.