Tổ Bảo hiểm Y tế

Các dẫn xuất Nitrate (như Isosorbide dinitrate, Nitroglycerin) là thuốc thiết yếu trong tim mạch. Tuy nhiên, mỗi dạng bào chế (viên uống giải phóng chậm, miếng dán, dạng xịt dưới lưỡi) có chỉ định hoàn toàn khác nhau. Việc kê đơn Nitrate dạng xịt dưới lưỡi cho bệnh nhân chẩn đoán "Suy tim" thuần túy mà không có triệu chứng "Đau thắt ngực cấp" sẽ bị coi là sai chỉ định và bị xuất toán 100%.

Loét giác mạc do nấm là một bệnh lý nhãn khoa đặc biệt nguy hiểm, đòi hỏi điều trị bằng các thuốc kháng nấm chuyên biệt (như Natamycin, Amphotericin B, Voriconazole...). Do các thuốc này có độc tính nhất định và giá thành cao, quỹ BHYT quy định chỉ thanh toán khi có bằng chứng xác nhận sự hiện diện của nấm. Việc kê đơn "theo kinh nghiệm" mà thiếu kết quả xét nghiệm bệnh phẩm giác mạc sẽ dẫn đến xuất toán toàn bộ chi phí thuốc kháng nấm.

Trong quản lý bệnh viện, việc phân định phạm vi hoạt động chuyên môn của từng khoa phòng không chỉ để tổ chức nhân sự mà còn là căn cứ pháp lý để thanh toán BHYT. Hệ thống giám định điện tử sẽ tự động "quét" mã khoa phòng (XML 1) đối chiếu với mã bệnh (ICD-10). Nếu bác sĩ kê đơn thuộc một khoa không có chức năng điều trị bệnh lý đó theo danh mục được Bộ Y tế phê duyệt, toàn bộ chi phí thuốc và dịch vụ sẽ bị xuất toán.

Pha chế thuốc hóa trị là một dịch vụ kỹ thuật đặc thù, yêu cầu môi trường vô trùng và trang thiết bị bảo hộ nghiêm ngặt. Tuy nhiên, theo nguyên tắc giá dịch vụ khám chữa bệnh hiện hành, nhiều loại vật tư tiêu hao (VTTH) đã được kết cấu trực tiếp vào giá dịch vụ kỹ thuật pha chế. Việc bệnh viện tiếp tục kê thêm các mã VTTH này (găng tay, khẩu trang, mũ...) vào bảng kê XML 2 sẽ dẫn đến xuất toán 100% các khoản chi trùng lặp.

Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận Natri-Glucose 2 (SGLT2i như Dapagliflozin, Empagliflozin...) đã tạo nên cuộc cách mạng trong điều trị tiểu đường nhờ lợi ích hiệp đồng trên tim và thận. Tuy nhiên, do giá thành cao hơn các nhóm thuốc truyền thống, quỹ BHYT hiện chỉ chấp nhận thanh toán khi bệnh nhân đáp ứng các điều kiện về bệnh lý phối hợp. Việc kê đơn SGLT2i cho bệnh nhân tiểu đường "thuần túy" mà không có chẩn đoán suy tim hoặc bệnh thận mạn sẽ dẫn đến xuất toán 100% chi phí thuốc.

Trong điều trị Viêm tai giữa (VTG) ở trẻ em, đặc biệt là các trường hợp có thủng màng nhĩ hoặc đặt ống thông hòm nhĩ, việc lựa chọn loại thuốc nhỏ tai kháng sinh là vô cùng quan trọng. Theo quy chuẩn giám định BHYT và các hướng dẫn an toàn người bệnh, việc sử dụng các thuốc nhỏ tai chứa kháng sinh nhóm Aminoglycoside cho bệnh nhân bị viêm tai giữa (đặc biệt khi chưa loại trừ thủng màng nhĩ) sẽ bị xuất toán 100% chi phí vì vi phạm nguyên tắc an toàn điều trị.

Thuốc điều trị lạc nội mạc tử cung (như các nhóm nội tiết tố Progestin, thuốc giảm đau chuyên biệt hoặc thuốc đồng vận GnRH...) thường có đơn giá cao và thời gian điều trị kéo dài. Để được quỹ BHYT chi trả, hồ sơ không thể chỉ dựa vào triệu chứng "đau bụng kinh" đơn thuần mà bắt buộc phải có minh chứng từ chẩn đoán hình ảnh. Việc thiếu kết quả siêu âm hoặc nội soi xác định vị trí lạc nội mạc sẽ dẫn đến xuất toán 100% chi phí thuốc.

Trong điều trị rối loạn tiền đình và thiểu năng tuần hoàn não, việc phối hợp nhiều loại thuốc "bổ não" cùng lúc thường được bác sĩ chỉ định với mong muốn tăng hiệu quả. Tuy nhiên, theo quy tắc giám định BHYT, việc kê đồng thời Piracetam cùng các thuốc có cơ chế tác động tương tự (như Ginkgo Biloba, Citicoline, Vincamine...) mà không có giải trình chuyên môn thuyết phục sẽ bị coi là lạm dụng thuốc và bị xuất toán toàn bộ phần thuốc trùng lặp.

Thuốc kích thích tạo hồng cầu (EPO) là cứu cánh cho bệnh nhân suy thận mãn có thiếu máu. Tuy nhiên, việc sử dụng EPO không phải là "càng cao càng tốt". Theo các hướng dẫn điều trị và quy chuẩn giám định BHYT, việc duy trì liều EPO khi chỉ số Hemoglobin (Hb) của bệnh nhân đã đạt hoặc vượt ngưỡng mục tiêu mà không có sự điều chỉnh giảm liều/ngừng thuốc sẽ dẫn đến việc bị xuất toán toàn bộ chi phí thuốc.

Parkinson là bệnh lý mãn tính đòi hỏi phải dùng thuốc liên tục và dài hạn (như Levodopa, Entacapone, Pramipexole...). Theo quy định, bác sĩ có thể kê đơn thuốc lên đến 30 ngày để tạo điều kiện cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu đơn thuốc vượt quá số ngày quy định hoặc không đi kèm "Giấy hẹn tái khám" đúng mẫu quy chuẩn, toàn bộ chi phí thuốc của đợt đó sẽ bị hệ thống giám định từ chối thanh toán.