Tổ Bảo hiểm Y tế

Việt Nam đang bước vào giai đoạn già hóa dân số, đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc xây dựng một hệ thống an sinh xã hội bao trùm và bền vững. Nhận diện rõ xu thế này, Đảng và Nhà nước đã không ngừng hoàn thiện các chính sách về Bảo hiểm xã hội (BHXH), Bảo hiểm y tế (BHYT) và trợ cấp xã hội dành riêng cho người cao tuổi.

Tại Hội nghị trực tuyến diễn ra chiều ngày 09/12, Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa đã chỉ đạo quyết liệt các giải pháp nhằm tăng cường quản lý quỹ khám, chữa bệnh (KCB) BHYT. Đây là hành động then chốt nhằm gắn kết chặt chẽ giữa việc kiểm soát chi phí và bảo đảm quyền lợi tối đa cho người dân tham gia BHYT trong năm 2026.

Các loại dung dịch sát khuẩn họng (như Betadine họng, Medoral...) thường được bác sĩ chỉ định rộng rãi trong điều trị viêm họng, viêm amidan hoặc sau các thủ thuật răng hàm mặt. Tuy nhiên, một rủi ro pháp lý mà các bệnh viện thường gặp phải là việc kê đơn các loại dung dịch này dưới dạng "thuốc" trong khi cơ quan giám định lại xếp chúng vào nhóm "vật tư tiêu hao" đã được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh hoặc thủ thuật.

Thuốc giãn phế quản dạng khí dung (như Salbutamol, Ipratropium...) là chỉ định thiết yếu trong điều trị hen phế quản và COPD. Tuy nhiên, một quy tắc bất biến trong giám định BHYT là: Số lượng ống thuốc sử dụng phải tương ứng với số lần thực hiện kỹ thuật khí dung. Việc kê khai số lượng thuốc vượt quá số lần thực hiện kỹ thuật trên bảng kê sẽ dẫn đến việc xuất toán toàn bộ phần thuốc chênh lệch.

Contractubex và các thuốc điều trị sẹo lồi, sẹo phì đại thường được bác sĩ chỉ định sau phẫu thuật hoặc chấn thương để đảm bảo tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, các loại thuốc, vật tư và dịch vụ dùng cho mục đích thẩm mỹ không nằm trong phạm vi chi trả của quỹ. Việc kê đơn và đẩy mã hóa các loại thuốc này lên hệ thống giám định sẽ dẫn đến xuất toán 100% chi phí.

Các thuốc kháng động kinh thế hệ mới (như Levetiracetam, Oxcarbazepine, Lacosamide...) mang lại hiệu quả kiểm soát cơn tốt và ít tác dụng phụ hơn. Tuy nhiên, để đảm bảo tính hợp lý trong sử dụng quỹ BHYT, việc chỉ định các thuốc này phải dựa trên bằng chứng hoạt động điện học của não bộ. Việc kê đơn mà thiếu kết quả điện não đồ (EEG) có sóng đặc hiệu trong vòng 06 tháng gần nhất sẽ dẫn đến xuất toán toàn bộ chi phí thuốc.

Vitamin D3 liều cao (thường là các dạng viên nang hoặc dung dịch uống > 1000 IU/ngày) được chỉ định trong điều trị loãng xương nặng hoặc thiếu hụt Vitamin D trầm trọng. Tuy nhiên, theo quy chuẩn giám định BHYT, việc kê đơn thuốc này cho người lớn mà không có kết quả xét nghiệm định lượng nồng độ 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] trong máu để chứng minh tình trạng thiếu hụt sẽ dẫn đến việc xuất toán toàn bộ chi phí thuốc.

Sildenafil (biệt dược phổ biến như Revatio) là thuốc giãn mạch hệ thống được chỉ định đặc trị cho Tăng huyết áp động mạch phổi (PAH). Tuy nhiên, vì đây cũng là hoạt chất có chỉ định khác trong điều trị rối loạn cương dương, cơ quan BHYT kiểm soát rất chặt chẽ bằng chứng y khoa để tránh trục lợi. Việc kê đơn Sildenafil mà không có kết quả siêu âm tim Doppler hoặc thông tim đo áp lực động mạch phổi sẽ dẫn đến xuất toán 100% chi phí thuốc.

Itraconazole là thuốc kháng nấm phổ rộng, hiệu quả cao nhưng tiềm ẩn nguy cơ gây độc cho gan và tương tác thuốc phức tạp. Chính vì vậy, cơ quan giám định BHYT kiểm soát rất chặt chẽ thời gian sử dụng thuốc dựa trên mức độ nghiêm trọng của chẩn đoán. Việc kê đơn Itraconazole vượt quá 07 ngày cho các chẩn đoán nấm da, nấm kẽ thông thường mà không có lý do đặc biệt sẽ bị xuất toán toàn bộ phần thuốc dư thừa.

Trong bối cảnh mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi, đặc biệt là sự gia tăng nhanh chóng của các bệnh không lây nhiễm và bệnh mãn tính, nhu cầu tiếp cận các phương pháp điều trị tiên tiến của người dân ngày càng lớn. Tuy nhiên, việc đưa các loại thuốc mới, thuốc phát minh có chi phí cao vào danh mục chi trả trong khi nguồn lực Quỹ BHYT có hạn đang đặt ra bài toán khó cho các nhà quản lý chính sách.